Menu

Vurgun Nedir ? Nedenleri Nelerdir ?


Dalgıçlık denince akla gelen tehlikeler arasındadır vurgun. Kimbilir belki de bu hastalık hakkında kulaktan dolma edinilen bilgiler, bir çoğumuzu sakat kalma ya da ölüm tehlikesi içerdiğini düşünerek sualtı dünyasından uzaklaştırmıştır. Oysa ki kaza istatistiklerine bakıldığında, bu sporun günümüzde, yüzme, hatta yelken sporuna göre daha az tehlikeli olduğu görülecektir. Özellikle vurgunun önlenmesinde çok önemli aşamalar kaydedilmiş, bu hastalık sadece güvenlik kurallarına uyulmadığında karşılaşılan bir “kaza” niteliğini kazanmıştır.

NEDENLERİ:

Vurgunun temel neneni ortam basıncının değişmesidir. Sıvıların içindeki hidrostatik basınç derinlikle doğru orantılı olarak artar. Örneğin deniz suyu sözkonusu olduğunda, ortam basıncı her 10 metre derinlikte 1 Atmosfer (ATM) artacaktır. Buna göre 30 metre derinlikteki ortam basıncı 4 ATM olur. Havanın %79″u azot gazı olduğundan, 30 metreye indirilecek hava ile dolu ideal esnek bir balonun içindeki azot gazının kısmi basıncı da, karışımdaki yüzdesiyle orantılı olarak 4 x 0.79 = 3.16 ATM olacaktır.

Henry Kanununa göre gazların sıvı içinde çözünürlüğü, kısmi basınçlarıyla doğru orantılıdır. Gazların kısmi basıncı arttıkça sıvı içindeki çözünürlükleri de artar. İçi zeytinyağı ve hava dolu olan elastik bir balon 30 metreye indirildip, gaz moleküllerinin zeytinyağın içine geçmesi için yeterince beklendiğinde Henry Kanunu uyarınca 30 metre derinlikte zeytinyağda çözünen azot miktarı deniz seviyesindekinin 4 katına ulaşır. Balon aniden yüzeye çıkarıldığında azot gazının kısmi basıncı düşeceğinden, zeytinyağında çözünürlük sınırının üzerindeki azot gazı kabarcıklar oluşturur . Aynı olayı, basınç altında CO2 gazı ile doyurulduktan sonra şişelenen gazozun kapağının aniden açıldığında köpürmesi sırasındada görürüz. Oluşan kabarcık miktarı basınç değişimine bağlı olduğu kadar, sıvıya da bağlıdır. Yuıkarıdaki örnekte 30 metreye indirilen balonun içinde zeytinyağı yerine su olsaydı, 5 katı daha az azot gazı çözünecekti. Dolayısıyla basınç azalması sırasında daha fazla kabarcık oluşacaktı. Ancak kabarcık oluşma dinamiği basit bir doğru orantı ile açıklanamadığından sayısal bir karşılaştırma yapmak mümkün değildir. Basınç azalması belirli bir değerin altında olduğunda, azot gazı kabarcık oluşturmadan doygunluk sınırının üzerinde (süpersatüre) bir çözelti oluşturur. Örneğin balon 30 metre yerine 3 metreye indirilseydi, çıkış sırasında hiç kabarcık oluşmayabilirdi. Kabarcıkların oluşmasını etkiyen bir diğer faktör de basınç azaltım hızıdır. Yukarıdaki örnekteki balonun 30 metreden çıkış hızı azot moleküllerinin çözeltiden kaçabilmesi için yeterli süreyi bulabilecekleri kadar azaltıldığında oluşan kabarcık miktarı azalacaktır.

Azot (N2), Hidrojen (H2), Argon (Ar), Helyum (He) gibi gazlar vücut sıvılarıyla tepkimeye girmezler. Kısmi basınçları arttığında Henry Kanunu uyarınca vücut sıvılarında çözünürler. Gerek yüzeyden hava ikmalinin yapıldığı (Nargile) dalıtlarda gerekse SCUBA (Self Contained Underwater Breathing Apparatus, Kendi üzerinde Tatynan Sualtında Soluma Aygıtı) dalışlarında dalgıçlar ortam basıncında hava ya da yukarıda sayılan gazlardan oluşan karışımı solur. Sportif amaçlı dalışlarda, ucuzluğu ve pratiktiği nedeniyle tercih edilen solunum gazı havadır. Dalış sırasında dalınan derinliğe ve kalınan süreye bağlı olarak dokularda çözünen azot miktarı artar. Dalış sırasında dokularda çözünen azot miktarı belirli bir seviyeyi aşarsa çıkışta bu azot vücuttan atılamadığında dokularda kabarcıklar oluşur. Bu olay bir gazoz şişesi açıldığında içinde çözülmüş durumda bulunan CO2 gazının basıncın aniden düşmesiyle birlikte kabarcıklar oluşturmasına benzer. Vücutta oluşan bu kabarcıkları neden olduğu patoloji ise vurgun hastalığı olarak adlandırılır.

Basınç azazlması gerektiği gibi yapılmadığında oluşan kabarcıklar vücudun her bölgesinde görülebilirr. Hücre içinde oluşanlar hücreleri parçalar, hücre dışında olanlar dokuları sıkıştırır ve damar içinde olanlar da damarları tıkarlar. Damar içindeki bu kabarcıklar yabancı cisim olduklarından kanın pıhtılaşmasını sağlayan hücre ve proteinler bunlara yapışarak pıhtılaşma reaksiyonu başlatırlar. Bir süre sonra gerçek bir pıhtı ve tıkaç oluşur.
Azot tüm dokularda çözündüğü için bu kabarcıklar hemen her sisteme ait hasar oluşturabilirler. Hangi dokunun hücreleri zarar gördüyse veya nereye ait damar tıkandıysa o sisteme ait bozukluk ve belirtiler ortaya çıkar. Azot yağlarda sıvılara oranla 5 kat daha hızlı çözünür. Bu nedenle merkezi sinir sistemi gibi yağlı dokuların örneğin beyin ve omuriliğin daha fazla nitrojen içermesi beklenir.
Ayrıca çözünen nitrojenin dokulara taşınabilmesi ve atılması da dolaşım hızının belirlediği zaman faktörüne bağlıdır. Örneğin her ikisi de yağlı doku olmasına rağmen beyin toplardamar dolaşımı omurilik dolaşımından daha iyi olduğundan beyinden nitrojen daha hızlı atılabilir. Gerçekten de dekompresyon hastalığı omuriliği özellikle de sırt bölgesini daha sık tutar.

DEKOMPRESYON HASTALIĞININ BELİRTİ VE BULGULARI

Dekompresyon hastalığı belirti ve bulgularına göre iki sınıfa ayrılır:

Hafif tip Dekompresyon Hastalığı (Tip I Dekompresyon Hastalığı, Bends): Yalnızca deri ve/veya kas-iskelet sistemini tutan tiptir. Genellikle deride yama tarzında kızarıklık, morarma ve kaşınma ile seyreder. Eklemleri tuttuğunda omuz ve kalça eklemi gibi büyük eklemlerde ağrı ve hareket kısıtlılığı ortaya çıkar. Bu ağrı şiddetli olabileceği gibi yalnızca eklemin varlığını hissetmek kadar hafif de olabilir. Genellikle dalışta yapılmış ters bir hareketin yol açtığı eklem ağrısı zannedilir. Ağrı kesicilere iyi yanıt vermez. Disbarik osteonekroz adı verilen kemik ölümü ile yakın ilişkisi bulunmaktadır. Her an ağır tip dekompresyon hastalığına çevirebilir.

Ağır tip Dekompresyon Hastalığı (Tip II Dekompresyon Hastalığı): Hafif tip dekompresyon hastalığı ile beraber veya ayrı olarak ortaya çıkabilir. Vücuttaki sistemlerin tümünü ilgilendirebilir. Merkezi sinir sistemi, solunum sistemi, iç kulak tutulması sık görülür. Ancak sindirim sistemi, boşaltım sistemi vediğer organlar da tutulabilir. Kollarda ve bacaklarda duyu kaybı, güç kaybı, denge kaybı, işitme kaybı, kulak çınlaması, görme bozukluğu, yürüyememe, idrar ve dışkı yapamama, duyularda bozukluklar belli başlı belirtilerdir. Solunum sisteminin tutulması en ağır durumdur. Soluma güçlüğü, hava açlığı ile durum ciddileşebilir. Dalış sonrası sigara içirmek gibi yanlış uygulamalar nedeniyle durum ağırlaşabilir. Dekompresyon hastalığı şüphesinde sigara kesinlikle içilmemelidir. Böyle bir şüphe bulunmasa bile dalış sonrası sigara içimi dekompresyon hastalığı oluşumunu tetikleyebilir. Her iki tip dekompresyon hastalığının da sıklıkla ortaya çıkışı dalışın son metreleri ile yüzeyde geçen ilk 1 saattir. Ancak belirtilerin ilk kez ortaya çıkışı dalıştan sonraki ilk 24 saate kadar uzayabilir.

VURGUN NASIL ÖNLENİR?

Çözünen azot gazının miktarını belirleyen derinlik ve bu derinlikte kalınan süredir. Eğer bu derinlik ve dip zamanı belirli değerlerin altında tutulursa vurgun önlenir. Vurgun hastalığına karşı hazırlanmış dekompresyon tablolarında her derinlikte güvenli olarak kalınabilecek en fazla süre belirtilmiştir. Bu değerlere sıfır-dekompresyon sınırı denir. (21 metrede 50 dakika, 24 metrede 40 dakika gibi).

Eğer bu sınırlar aşılırsa dokularda çözünmüş olan azot miktarı yüzeye çıkıldığında tehlikeli miktarda kabarcık oluşturur. Bu durumda dekompresyon tabloları belirlenen şekilde, çıkış sırasında belirli derinliklerde belirli süreler bekleyerek azot gazının solunum yoluyla atılması ve tehlike sınırının altına indirilmesi gerekir. Bu bekleme süreci dekompresyon (deko) yapmak diye adlandırılır. bu tip dalışlar tehlikelidir. Çünkü, herhangi bir malzeme hatası nedenliyle dalgıç bekleme yapmadan yüzeye çıkmak zorunda kalır. Bu nedenle sportif amaçlı dalan kişilerin sıfır dekompresyon sınırlarından uzak durması gerekir.

Dalgıç tarafından taşınabilir dekompresyon bilgisayarları son yıllarda oldukça yaygınlaşmıştır. Bu bilgisayarlar her derinlikte vücutta çözünen azot miktarını hesaplayarak sıfır dekompresyon sınırına kaç dakika kaldığını ya da yukarı çıkış sırasında hangi derinliklerde ne kadarbeklemek gerektiğini hesaplar. Ancak dekompresyon bilgisayarları vurgun hastalığının mucize bir çözümü değildir. Aksine bilgisizce kullanımları durumunda tablolardan daha da tehlikeli olabilirler.

VURGUNUN MODELLENMESİ:

Dekompresyon tablolarının hesaplanması ya da dalış bilgisayarlarının algoritmaları dekompresyon hastalığının modellenmesine dayanır. Bu modelleme işlemi vurgun oluşumundaki üç ana aşamayı hedefler:

1. Gaz emilimi
2. Kabarcık oluşumu
3. Hastalık belirtileri

Günümüze kadar geliştirilen hiç bir tablo veya bilgisayar algoritması her üç aşamanın birden modellenmesini içermez. Fizyolojik çeşitlilik ve kabarcık oluşumunun karmaşık fiziksel yapısı bu tip bir modellemeyi çok güç kılmaktadır. Bu nedenle yapılan hesaplamalarda kabarcık oluşumu ya da hastalık belirtileri ancak kontrollu gözlemlerin genellenmesi yoluyla elde edilir.

Gaz emiliminin modellendiği hastalık belirtilerinin ise ancak gözlemler sonucu belirlendiği algoritmalar en eskileridir. Amerikan Donanması Tabloları bu tip yöntemle hesaplanmış tablolardandır. Bu tip modellerde en büyük sorun dekompresyon hastalığı belirtilerinin öznel niteliğidir. Özellikle ağrı sınırları kişiden kişiye çok değiştiğinden deney sonuçlarını genellemeye dökmek sorun yaratabilmektedir.

Gaz emiliminin modellendiği ve dekompresyon sonuncu oluşan damar içi kabarcıkların Doppler Ultrason tekniğiyle gözlenmesine dayalı araştırmalarda ise sorun Doppler sonuçlarının değerlendirilmesindeki öznellik ve hangi miktar kabarcığın dekompresyon hastalığına neden olan dozu oluşturduğuna ilişkin tartışmalardır.

Gerçekte yukarda adı geçen her iki yöntem de dalgıçları dekompresyon hastalığına karşı ancak belirli bir olasalık dahilinde korumaktadır. Kişisel fizyolojik farklılıklardan ötürü her dalış vurgun riski içermektedir. Örneğin, tablo kurallarına uyarak yapılan tablo sınırlarında dalışlarda vurgun yeme riski %0.5 civarındadır. Dekompresyon teorisindeki en son gelişmeler de dalış tablosu veya dalış bilgisayarlarının yaptıkları hesapla birlikte vurgun riskini de sayısal olarak ifade edebilmeleridir.

DEKOMPRESYON ARATTIRMALARINDA KARTILATILAN ZORLUKLAR

Kabarcık oluşumunun karmaşık fiziksel yapısı

Kabarcık oluşumunu bağımsız olarak modelleyebilen çalışmalarında H.D. Van Liew tarafından çok önemli gelişmeler kaydedilmekle birlikte, bu konuda tablo elde etmeye yönelik somut bir gelişme henüz gerçekleştirilememiştir. Bu, günümüzde bilimin sınırlarını zorladığı bir konudur. Van Liew denklemleri varolan bir kabarcığın büyüme dinamiğini ortaya koyar. Ancak bu kabarcıkların birincil biçimleri bir başka deyimle “kabarcık çekirdekleri””nin oluşumunu açığa kavuşturmaz. Kabarcık çekirdekleri, basınç azalması çok fazla olduğunda kendiliğinden oluşabilir. Bu durumda küresel veya farklı bir geometriye sahip olabilirler. Bu kabarcık çekirdekleri çeşitli sıvılar içinde gözlemlenebilir. Ancak laboratuar koşullarında kullanılan malzemeler vücut ile tamamen aynı özellikleri göstermez. Günümüz teknolojisi hangi basınç farkında vücut ortamında nasıl çekirdek oluştuğunu gözlemlemek için henüz yetersiz kalmaktadır. Öte yandan basınç değişimi olmasa da vücutta her zaman belirli sayıda kabarcık çekirdekleri vardır. Mekanik sürtünme, kozmik ışınlar gibi kaynaklar bu çekirdeklerin sayısını belirler. Bu çekirdeklerin bir kısmı ancak çentik şeklindeki bir yüzey üzerinde varlıklarını sürdürebilirler.

Kabarcıkların oluştuğu bölgeler de farklıdır. Hücrelerin içinde oluşabilecekleri gibi dışında da oluşabilirler. Ayrıca damarların içinde ya da dışında da oluşabilir, ve yer değiştirebilir, bölünebilir ya da birleşebilirler. Böylelikle kabarcıklar hakkındaki sorular katlanarak büyümektedir.Yukarıda sözü edilen olasalıkların hepsini birden göz önünde tutarak geliştirilmiş ve SINANMIŞ bir kabarcık modeli henüz ortaya konulmamıştır.

Bu tip bir model geliştirilse bile kabarcıkların vücut üzerindeki etkisi sayısal olarak ifade edilememektedir. Bir başka deyimle “hangi organda ne kadar kabarcık dekompresyon hastalığına neden olur?” sorusunun kesin bir cevabı yoktur. Bunun da temel nedeni insan bünyeleri arasındaki fizyolojik farklılıklardır. Belirli bir bölgedeki kabarcık miktarı bazı kişilerde hiç birsoruna neden olamamakta, diğerlerinde ise dekompresyon hastalığına yolaçmaktadır. Klasik anlamdaki dekompresyon hastalığının yanısıra kabarcık oluşumunun vücut üzerindeki uzun vadeli etkileri de araştırmaya açık konular arasındadır.

Fiziksel ve fizyolojik etkenler. Azot emilimi, kabarcıkların vurguna neden olacak dozu, bir başka deyimle yukarıda adı geçen tüm modelleme çalışmaları fiziksel ve fizyolojik etkenlere bağlıdır. Oysaki bu etkenlerin sayılarla ifadesi neredeyse imkansızdır. Bilinçli dalgıçların yapması gereken şey bu etkenler sözkonusu olduğunda tablolarda bir üst derinliği ya da dip zamanını kullanmaktır. Günümüzde bilimin sınırları ancak bu kadarlık bir tavsiyeyle sınırlı kalmaktadır.

Dekompresyon hastalığı oluşumunu etkileyen fiziksel ve fizyolojik faktörler:

• Dalış sonrası etkinlikler
• Yat
• Cinsiyet
• Vücuttaki yağ miktarı
• İçki ve sigara alışkanlıkları
• Yorgunluk
• Vücudun herhangi bir nedenle su kaybı (dehidratasyon)
• Sıcaklık
• Dolaşım sistemini etkileyen hastalıklar
• Solunum sistemini etkileyen hastalıklar
• Dolaşım veya solunum sistemini etkileyen ilaçların kullanımı
• Yaralanma
• PFO*

*PFO:
Doğum öncesinde akciğerler kullanılmadığından, sağ ve sol kulakçık arası arasında bir geçit vardır. Buna Foramen Ovale (FO) adı verilir. Doğum sonrasında bu geçiş kapanır. Ancak yetişkinlerin %30″unda, FO tamamen kapanmamıştır. Bu kişilerde kuvvetli soluk alıp verme, kulak açmak için Valsalva Manevrası veya öksurmek nedeyle, sağ kulakçıktaki basınç artarak, toplardamarlardan gelen kirli kanın, sol tarafa geçmesine neden olabilir. Böylece, kabarcıkların bir kısmı doğal bir filtre görevini gören akciğerlere gitmeden atardamarlara karışır. Bu durumda vurgun riski artmıştır.

GELECEĞİN DALIŞ BİLGİSAYARLARI

Her vurgun olayı, herbiri ayrı ayrı modellenemeyecek kadar karmaşık etkenlere bağlıdır. Bu nedenle, ancak kontrollü dalış sayısının çok yüksek rakamlara ulaşması durumunda, bu etkenler istatistiksel olarak değerlendirilebilir. Bu tip bir çalışma sonucunda ise, en iyi olasalıkla, ortaya çıkacak tablolar, dalgıcı vurgundan tamamen korumaz, vurgun olasalığını sayısal olarak belirler. Dolayısıyla, sualtı tıbbından beklenilen, vurgunu kesinlikle önleyen tablolar değil, hangi derinlik/zaman bileşiminde, hangi oranla vurgun riskinin olduğunu dalgıcın kişisel özelliklerine göre belirleyen bir modeldir. Bu noktaya ise tablolama yöntemiyle ulaşmak hemen hemen imkansızdır. Nefes alma sıklığının, çevre sıcaklığının, vücut yağ miktarının, dolaşım sistemi değişkenlerinin, PFO olup olmadığı, ağrı eşiklerinin her bir dalgıç için ölçülmesi ve bunların istatistiksel olarak değerlendirilmesi ancak bilgisayar desteği ile gerçekleştirilebilir.

Bir tahminde bulunmak gerekirse, geleceğin dalış bilgisayarları, detaylı bir tibbi inceleme sonrasında kişiye özel olarak üretilecek, dekompresyon duraklarının yanısıra, sürekli olarak, dalgıcın yüzeye çıkması durumunda yüzde kaç olasalıkla vurgun yiyeceğini gösterecektir. Bir diğer seçenek ise, kabul edilen risk yüzdesinin bilgisayara önceden girilmesi sonucu, bilgisayarın istenen risk düzeyinde dalıt planlaması yapabilmesi olacaktır.

DEKOMPRESYON HASTALIĞI İLK YARDIM VE TEDAVİSİ

Hasta transferi: Dekompresyon hastalığının tedavisinde en etkin adım hastaya bir basınç odasında tekrar basınç uygulanarak oluşan kabarcıkların çözülmesini sağlamaktır. Hastanın ilk aşamada bir sağlık merkezi, daha sonra basınç odası merkezine yollanması sırasında alınacak önlemler çok önemlidir. İlk sağlık kurumuna gidene kadar mutlaka %100 oksijen solutulmalıdır. Ayrıca basınç odası merkezleri ile telefonla bağlantı kurulmalı ve oradan alınacak direktifler doğrultusunda hareket edilmelidir. Transferde zaman çok önemlidir. İlk üç saat içinde basınç odasına girenlerde kalıntı çok az, ilk 6 saat içinde girenlerde ilk tedaviden sonra % 50 oranındadır.
Transfer sırasında alçak uçuş yapabilen bir helikopter veya kabin içi basıncı ayarlı bir uçak en uygunudur. Uçağın pilotuna durum bildirilerek kabin içi basıncı 1600 feet, en fazla 2300 feet”te tutması istenmelidir. Uçak içindeki acil durum oksijeni kullanılabilir. İlaçla tedavi yolculuk süresince de sürdürülmelidir. Transfer sırasında araç ayarlanması, tedavinin sürdürülmesi, basınç odası merkezinin hazır olması için uyarılması soğukkanlı ve düzenli bir organizasyon gerektirir. Hastalık ne kadar geç tanınırsa tanınsın basınç odasına başvurulmalıdır.

Vurgun tedavisi başlıca üç başlıkta incelenir:

I. Medikal tedavi (ilaçla tedavi):
% 100 oksijen: Tedavide en önemli girişim hastaya %100 oksijen solutmaktır. Ağız ve burunu tamamen kapatacak, dışarıdan hava girmesine engel olacak, oksijen tüketimini en aza indirmek için öncelikle istem valfli bir oksijen devresi seçilmelidir. Oksijen tedavisi basınç odasına ulaşana kadar sürdürülmelidir. Uzun süreli transferlerde her 25 dakikalık oksijen solunumunun ardından 5 dakikalık hava molalarının verilmesi uygundur.

Damar içi sıvı: Dekompresyon hastalığı sırasında bozulmuş dolaşımı düzenlemek için damar içine serum uygulanmalıdır. En yakın sağlık kurumuna ulaşıldığında buradaki doktor onayı ile öncelikle Rheomakrodeks bunun bulunmadığı durumlarda ringer laktat hatta izotonik solüsyonlarla damar içi sıvı tedavisi uygulanmalıdır. Sıvılar ilk 1 saat içinde 500 ml, sonraki 4-6 saat içinde ise ikinci 500 ml gidecek şekilde ayarlanmalıdır.
Aspirin: Damar içi pıhtı oluşumunu engellemek için kullanılır. Bilinci yerinde hastalara günde iki kez bebek aspirini ya da sabah akşam yarım normal aspirin verilebilir.

Kortikosteroid: Antiödem etki için kullanılırlar. En uygun seçenek deksametazon”dur. İlk doz 1 ampul (8 mg) damar içine, sonraki dozlar ise yarım ampul (4 mg) 6 saat ara ile kas içine uygulanır. Steroid uygulanması doktor onayı ile başka bir sakınca bulunmadığı durumda yapılabilir. Dalıştan önce uygulanmasının dekompresyon hastalığından koruyucu etkisi yoktur.

Transfer için yola çıkılmadan önce hastanın idrarını yapıp yapamadığı saptanmalıdır. Böylesi bir durumun bulunması halinde bir doktor tarafından idrar sondası uygulanması gerekir. Benzer biçimde doktor tarafından gerekli görülmesi halinde antibiyotik, B vitamini uygulanabilir.

II. Rekompresyon tedavisi (Basınç tedavisi):
Rekompresyon tekrar basınç uygulamak anlamınan gelmektedir. Bu deyimle hastanın basınç odası içinde tedavisi anlaşılır. Tedavide hava ile, oksijen ile ya da karışım gaz ile değişik tablolar uygulanır. Su içi rekompresyon tedavisi kesinlikle uygulanmamalıdır. Yetersiz ve yanlış tedavi hastanın durumunu ağırlaştırır ve yaşamına malolabilir.

Ülkemizdeki basınç odası merkezleri:

İstanbul Tıp Fakültesi, Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı, ÇAPA, İSTANBUL
( (0212) 531 35 44
Fax (0212) 531 18 17

Bodrum Suürünleri Araştırma Enstitüsü, BODRUM
( (0252) 316 24 91

Çubuklu Kurtarma ve Sualtı Komutanlığı, İSTANBUL
( (0216) 322 25 80

GATA Haydarpaşa Eğ. Hast. Deniz ve Sualtı Hekimliği Anabilim Dalı, İSTANBUL
( (0216) 345 02 95

III. Rehabilitasyon tedavisi:
Hastanın kas gücünü ve koordinasyonunu eski haline getirmek için yapılan tedavidir. Rekompresyon tedavisiyle beraber uygulanır.




Son 50 Yorum
  1. CEREN
  2. mehtap
  3. yftgf
  4. berker
  5. Aysenur
  6. Emre Çevikdal
  7. Hatice Kıran
  8. birce
  9. Kafam Beautufil
  10. Duygu Pınar
  11. Şeyma Inçeli
  12. esma
  13. muhammed
  14. sümeyye

Yorum yap

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.